Pflegebedürftigkeit, Leistungen bei

Die Pflegekassen stellen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zur Verfügung.

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen.

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden 6 Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

• Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige, pflegerelevante inadäquate Handlungen;
• Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Köperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
  • in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, köpernahe Hilfsmittel,
  • in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
  • in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
  • in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Je nach Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ein Pflegegrad wie folgt ermittelt:

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der
  
  Fähigkeiten,
• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Bei der Ermittlung des Pflegegrades werden die oben genannten Bereiche wie folgt gewichtet:

• Mobilität mit 10 %
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 %,
• Selbstversorgung mit 40 %,
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 %,
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 %.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

Die Leistungen werden auf Antrag gewährt. Der Antrag ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Erstellung eines Gutachtens, ob Pflegebedürftigkeit und welcher Pflegegrad vorliegt. Grundsätzlich erfolgt die Begutachtung in der Wohnung des Pflegebedürftigen.

Im ambulanten Bereich werden ab 01.01.2017 folgende Leistungen gewährt:

• Geldleistung bei Pflege durch Angehörige, Freunde oder Nachbarn:
  
  • 316 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
  • 545 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
  • 728 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
  • 901 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5

  
  

  jeweils pro Kalendermonat.

• Sachleistung: Häusliche Pflegehilfe pro Kalendermonat bis zu einem Gesamtwert von

  
  

  • 689 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2
  • 1.298 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3
  • 1.612 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4
  • 1.995 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

• Kombinationsleistung von Geld- und Sachleistung.

• Verhinderungspflege: Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 einmal pro Kalenderjahr für höchstens 6 Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 1.612 €, wenn eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson die Ersatzpflege übernimmt, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse für die Verhinderungspflege regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades für bis zu 6 Wochen nicht überschreiten. Nur wenn nachgewiesen wird, dass der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Pflege tatsächlich Kosten (z. B. Verdienstausfall oder Fahrtkosten) entstanden sind, oder die Ersatzpflege des Familien- oder Haushaltsangehörigen im konkreten Einzelfall der Erzielung von Erwerbseinkommen dient, ist eine Erhöhung des Leistungsbetrages für die Verhinderungspflege auf bis zu 1.612 € möglich. Bei Inanspruchnahme der Verhinderungspflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes fortgewährt. Zusätzlich können noch nicht in Anspruch genommene Mittel der Kurzzeitpflege in Höhe von bis zu 806 € für Verhinderungspflege verwendet werden. Der für die Verhinderungspflege zur Verfügung stehende Leistungsbetrag kann so auf insgesamt bis zu 2.418 € pro Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird dann auf den Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege angerechnet.

• Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson: Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige), die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 betreuen, übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit und davon, ob der Pflegebedürftige ausschließlich Pflegegeld, ausschließlich Pflegesachleistungen oder eine Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung in Anspruch nimmt. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 mindestens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegt und der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung oder einer privaten Pflege-Pflichtversicherung hat. Auch die Unfallversicherung und die Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.

• Tages- und Nachtpflege: Darunter versteht man die zeitweise teilstationäre Betreuung im Tagesverlauf in einer Pflegeeinrichtung. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege pro Kalendermonat bis zu einem Gesamtwert von

  
  

  • 689 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2
  • 1.298 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3
  • 1.612 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4
  • 1.995 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

  
  

  
  

  
  Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung oder dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.

• Kurzzeitpflege: Sind Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 nur für eine begrenzte Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen (z. B. wegen Erkrankung pflegender Angehöriger oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt), so übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für diese kurzzeitige stationäre Pflege in entsprechenden Pflegeeinrichtungen für bis zu 8 Wochen pro Kalenderjahr im Wert von bis zu 1.612 €. Bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes fortgewährt. Ein im Kalenderjahr bestehender und nicht verbrauchter Leistungsbetrag für Verhinderungspflege kann auch für Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Dadurch kann der Leistungsbetrag für die Kurzzeitpflege maximal auf bis zu 3.224 € verdoppelt werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird dann auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet.

• Technische Hilfen (z. B. Pflegebett, Rollstuhl) werden mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel, finanziert. Diese Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise überlassen werden.

• Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (z. B. Desinfektionsmittel, Inkontinenzartikel) werden bis zu 40 € monatlich übernommen (ohne Selbstbeteiligung).

• Zuschüsse zur pflegebedingten Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (z. B. Türverbreiterung) können bis zu 4.000 € je Pflegebedürftigen bzw. bis zu maximal 16.000 €, wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammen wohnen, gewährt werden.

• Unentgeltliche Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte.

• Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbstständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind:
  • Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
  • Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
  • Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

  
  

  Es wird ein Entlastungsbetrag von bis zu 125 € monatlich gewährt. Dieser Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags.  Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige aller Pflegegrade. Der Entlastungsbetrag dient der Finanzierung von

  
  

  • Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
  • Leistungen der Kurzzeitpflege,
  • Leistungen der zugelassenen ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
  • Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag.

  
  

  Als nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag kommen insbesondere Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen und Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen in Betracht.
  
  Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können, wenn sie ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nicht voll ausschöpfen, den nicht ausgeschöpften Betrag – maximal aber 40 % des Sachleistungsanspruchs – für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden.

• Zusätzliche Leistungen der Pflegebedürftigen in ambulanten Wohnformen in Höhe von 214 € pro Monat, wenn eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Es darf dabei keine Versorgungsform vorliegen, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die einer Betreuung in einem stationären Pflegeheim weitgehend entsprechen.

• Bis zu 10 Tage Freistellung für die Organisation der bedarfsgerechten Pflege; für diese Zeit besteht Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld als Lohnersatzleistung.

• Pflegezeit: Insgesamt 6 Monate ganz oder teilweise Freistellung für die Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung (Anspruch nur in Betrieben mit mehr als 25 Beschäftigten) siehe auch Pflegende Angehörige, Pflegezeit.

• Bei Inanspruchnahme der Pflegezeit ist ein Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung möglich. Pflegende Personen sind während der Pflegezeit nach dem Recht der Arbeitsförderung (Sozialgesetzbuch III) versichert.

• Anspruch auf individuelle Pflegeberatung gegenüber der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen. Pflegekassen sollen unverzüglich einen Ansprechpartner benennen und einen Beratungstermin anbieten oder einen Beratungsgutschein ausstellen, der es ermöglicht, innerhalb von zwei Wochen die Beratung in einer unabhängigen Beratungsstelle in Anspruch zu nehmen.

Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu

• 770 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2
• 1.262 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3
• 1.775 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4
• 2.005 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5

jeweils pro Kalendermonat.

Bei Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 in vollstationären Behinderteneinrichtungen, in denen die Eingliederung der Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht, beteiligt sich die Pflegekasse zur Abgeltung des Pflegeaufwandes mit pauschal 10 % des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 266 € monatlich, an den Heimkosten.

§§ 7,7a, 7b, 36-45b Sozialgesetzbuch XI, Pflegezeitgesetz, Familienpflegezeitgesetz

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