Belastungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze gilt auch für Versicherte, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Grundsicherung für Arbeitsuchende), Fürsorgeleistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung) und ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) erhalten.
Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von den gesetzlichen Zuzahlungen befreit. Ausgenommen sind die Zuzahlungen bei Fahrtkosten.
Für das Erreichen der Belastungsgrenze werden alle Zuzahlungen berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht überschreiten. Eine Grenze von 1 % der Bruttoeinnahmen gilt für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind. Die weitere Behandlungsbedürftigkeit derselben schwerwiegenden Erkrankung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines jeden Kalenderjahres nachzuweisen. Eine Bescheinigung darf der Arzt nur ausstellen, wenn er ein therapiegerechtes Verhalten des Versicherten feststellt. Die Definition der chronischen Erkrankung erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss.
Um die verminderte Belastungsgrenze in Anspruch zu nehmen zu können, ist von jüngeren Versicherten künftig die regelmäßige Teilnahme an den für sie empfohlenen Gesundheitsuntersuchungen nachzuweisen. Näheres und mögliche Ausnahmen legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien fest. Soweit der Nachweis nicht erbracht wird, kann in diesen Fällen bei Teilnahme an einem geeigneten strukturierten Behandlungsprogramm die Belastungsgrenze wieder auf 1 % gesenkt werden.
Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählen sämtliche Einkünfte, die der Versicherte und seine mit ihm im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erzielen. Die jährlichen Familienbruttoeinnahmen verringern sich für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (z.B. Ehepartner) um einen Freibetrag von 15 % der jährlichen Bezugsgröße (2020: 5.733 €) und für jeden weiteren Angehörigen um 10 % der jährlichen Bezugsgröße (2020: 3822 €). Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners ist (anstelle des Freibetrags von 10 %) ein Kinderfreibetrag von 7.812 € (2020) abzusetzen.
Bei bestimmten Personengruppen (z. B. Beziehern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch XII) ist als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft lediglich der Regelsatz des Haushaltsvorstands (Regelbedarfsstufe I 2020: 432 €) als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze heranzuziehen.
Wird die Belastungsgrenze während des Kalenderjahres erreicht, stellt die Krankenkasse auf Antrag des Versicherten eine Bescheinigung aus, dass er von weiteren Zuzahlungen im Kalenderjahr befreit ist. Dazu muss der Versicherte seiner Krankenkasse gegenüber zum einen die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen offen legen. Zum anderen muss er die Quittungen einreichen, die seine bisher geleisteten Zuzahlungen belegen.
Versicherte, die Zuzahlungen geleistet haben, die ihre Belastungsgrenze übersteigen, haben Anspruch auf Erstattung der überzahlten Beträge gegen ihre Krankenkasse.
Nach der Umstellung der Versorgung mit Zahnersatz (Zahnärztliche Behandlung) zum 01.01.2005 auf ein befundorientiertes Festzuschusssystem werden Befreiungen von der Zuzahlung auf Basis der neuen Festzuschussregelung vorgenommen. Versicherte haben in Fällen einer unzumutbaren Belastung Anspruch auf die doppelten Festzuschüsse und damit auf eine vollständige Übernahme der Kosten der jeweiligen Regelversorgung. Ab dem 01.10.2020 wird die Härtefallregelung an die Anhebung der Festzuschüsse angepasst. Unzumutbar belastet sind Versicherte, wenn ihre monatlichen Bruttoeinnahmen (einschl. der Einnahmen aller im gemeinsamen Haushalt lebender Angehörigen, auch der Angehörigen des Lebenspartners) zum Lebensunterhalt 40 % der Bezugsgröße nicht überschreiten (2020: 1.274 €). Dieser Betrag erhöht sich für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (auch des Lebenspartners) um 15 % (2020: 477,75 €), für jeden weiteren Angehörigen um 10 % (2020: 318,50 €). Eine unzumutbare Belastung liegt unter anderem auch vor, wenn der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Sozialgesetzbuch XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Sozialgesetzbuch II (Grundsicherung für Arbeitsuchende) oder Ausbildungsförderung erhält oder wenn die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
Unabhängig davon wird die maximale Zuzahlung bei der Versorgung mit Zahnersatz auf das Dreifache des Betrages begrenzt, um den monatlich die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt die für die vollständige Befreiung geltende Einnahmegrenze überschreiten. Je nach Einkommenslage erhalten Versicherte maximal einen Betrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses.
§§ 55, 61, 62 Sozialgesetzbuch V
Gesetzliche Krankenkassen